TARIF PELAYANAN TAHUN 2012
Rumah Sakit Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang
|
RAWAT JALAN
|
|
|
|
|
|
|
Karcis Pendaftaran
|
|
KELAS III
|
KELAS II
|
KELAS I
|
VIP
|
|
1.
Pasien Psikiatri
|
|
10.000
|
10.000
|
10.000
|
10.000
|
|
2.
Pasien Non Psikiatri (
Fisik )
|
|
5.000
|
5.000
|
5.000
|
5.000
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dokumen Medik
Psikiatri
|
|
|
|
|
|
|
1.
Pasien Baru
|
|
10.000
|
10.000
|
10.000
|
10.000
|
|
2.
Pasien Lama Rawat Jalan
|
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
3.
Pasien Masuk Rawat Ulang
|
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Konsultasi
|
|
|
|
|
|
|
1.
Psikiater
|
|
40.000
|
40.000
|
40.000
|
40.000
|
|
2.
Spesialis Non Psikiater
|
|
40.000
|
40.000
|
40.000
|
40.000
|
|
3.
Dokter Umum
|
|
20.000
|
20.000
|
20.000
|
20.000
|
|
4.
Dokter Gigi
|
|
20.000
|
20.000
|
20.000
|
20.000
|
|
5.
Gizi/Keperawatan/Fisioterapi/OT/
Speech Th
|
|
15.000
|
15.000
|
15.000
|
15.000
|
|
6.
Psikologi
|
|
20.000
|
20.000
|
20.000
|
20.000
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pelayanan Day Care /
hari
|
|
35.000
|
35.000
|
35.000
|
35.000
|
Keterangan :
1.
Tarif semua pemeriksaan dan tindakan
pasien rawat jalan kecuali pelayanan gigi ditetapkan sama dengan tarif
pemeriksaan sejenis dari tarif pasien rawat inap kelas III.
2.
Tarif pemeriksaan dan tindakan pasien
rawat jalan yang berasal dari rujukan swasta kecuali pelayanan gigi ditetapkan
sama dengan tarif pasien rawat inap kelas III.
3.
Tarif pemeriksaan dan tindakan medik
untuk VIP disetarakan dengan kelas I.
4.
Pelayanan Day Care Autis ditetapkan Rp.
25.000,- , untuk Terapi Autis dan Rp. 10.000,- , untuk Terapi Gizi ( makan ).
5.
Karcis untuk Non Psikiatri, (Fisik),
sudah termasuk Dokumen Medik.
INSTALASI GAWAT
DARURAT
|
( IGD )
|
|
TARIF PELAYANAN
|
|||
|
Karcis Pendaftaran
|
|
KELAS III
|
KELAS II
|
KELAS I
|
VIP
|
|
1. Pasien Psikiatri
|
|
15.000
|
15.000
|
15.000
|
15.000
|
|
2. Pasien Non Psikiatri ( Fisik )
|
|
10.000
|
10.000
|
10.000
|
10.000
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dokumen Medik Psikiatri
|
|
|
|
|
|
|
1. Pasien Baru
|
|
15.000
|
15.000
|
15.000
|
15.000
|
|
2. Pasien Lama Rawat Jalan
|
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
3. Pasien Masuk Rawat Ulang
|
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Konsultasi / Pemeriksaan
|
|
65.000
|
65.000
|
65.000
|
65.000
|
|
1. Konsultasi / Pemeriksaan Psikiatri
|
|
50.000
|
50.000
|
50.000
|
50.000
|
|
2. Konsultasi / Pemeriksaan Non Psikiatri
|
|
20.000
|
20.000
|
20.000
|
20.000
|
|
3. Konsultasi / Pemeriksaan Dokter Umum
|
|
15.000
|
15.000
|
15.000
|
15.000
|
|
4. Keperawatan
|
|
|
|
|
|
Keterangan :
1. Tarif
pasien rawat darurat ditetapkan sama dengan tarif perawatan kelas II
2. Karcis
untuk Non Psikiatri, ( Fisik ) sudah termasuk Dokumen Medik, Konsultasi Dokter
Umum dan Keperawatan.
|
IPCU
|
|
Keterangan :
1.
Tarif ditetapkan sama
dengan kelas II.
2. Jasa Visite Dokter untuk IPCU ditetapkan sama dengan kelas II.
|
NAPZA
|
|
|
Keterangan :
1.
Tarif ditetapkan sama
dengan kelas II.
2. Jasa Visite Dokter untuk IPCU ditetapkan sama dengan kelas II.
|
4.
Pelayanan Day Care Autis ditetapkan Rp.
25.000,- , untuk Terapi Autis dan Rp. 10.000,- , untuk Terapi Gizi ( makan ).
5.
Karcis untuk Non Psikiatri, (Fisik),
sudah termasuk Dokumen Medik.
RAWAT INAP
PSIKIATRI
|
|
|
TARIF PELAYANAN
|
|||
|
|
|
KELAS III
|
KELAS II
|
KELAS I
|
VIP
|
|
1.
Akomodasi
|
|
50.000
|
90.000
|
115.000
|
165.000
|
|
2.
Jasa Visite Dokter /
Kunjungan
|
|
15.000
|
22.500
|
30.000
|
40.000
|
|
3.
Terapi Aktivitas Kelompok /
Kegiatan
|
|
7.500
|
12.500
|
15.000
|
17.500
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Keterangan :
·
Biaya pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan medik, obat dan terapi serta pelayanan rehabilitasi medik, apabila ada
harus terpisah dari biaya akomodasi.
PENUNJANG
DIAGNOSTIK
|
|
|
TARIF PELAYANAN
|
|||
|
|
|
KELAS III
|
KELAS II
|
KELAS I
|
VIP
|
|
A.
Pemeriksaan Laboratorium Klinik
|
|
|
|
|
|
|
1.
SEDERHANA
|
|
|
|
|
|
|
a. Hematologi :
|
|
|
|
|
|
|
1) Darah Lengkap
|
|
30.000
|
36.000
|
40.000
|
44.000
|
|
2) Gambaran darah Tepi
|
|
25.000
|
30.000
|
32.500
|
35.000
|
|
3) Malaria
|
|
15.000
|
18.000
|
19.500
|
21.000
|
|
4) Golongan Darah
|
|
12.000
|
14.400
|
15.600
|
16.800
|
|
|
|
|
|
|
|
|
b. Urine
|
|
|
|
|
|
|
Urine
Lengkap
|
|
13.000
|
17.500
|
19.000
|
21.500
|
|
c. Feces
|
|
13.000
|
17.500
|
19.000
|
21.500
|
|
d. Sputum
|
|
|
|
|
|
|
Preparat
BTA / ZA
|
|
13.000
|
17.500
|
19.000
|
21.500
|
|
2.
SEDANG
|
|
|
|
|
|
|
a.
Serologi
|
|
|
|
|
|
|
1) Widal
|
|
20.000
|
23.000
|
25.000
|
28.500
|
|
2) Plano Test
|
|
20.000
|
23.000
|
25.000
|
28.500
|
|
3) Test DHF ( lg G & lg M )
|
|
130.000
|
156.000
|
166.000
|
182.000
|
|
4) Test Hbs Ag
|
|
20.000
|
23.000
|
25.000
|
28.500
|
|
5) Test Anti Hbs Ag
|
|
20.000
|
23.000
|
25.000
|
28.500
|
|
|
|
|
|
|
|
|
b.
Fungsi Hati
|
|
|
|
|
|
|
1) Bilirubin Total
|
|
20.000
|
23.000
|
25.000
|
28.500
|
|
2) Bilirubin Direck
|
|
20.000
|
23.000
|
25.000
|
28.500
|
|
3) Alkali Phospatase
|
|
20.000
|
23.000
|
25.000
|
28.500
|
|
4) SGOT
|
|
20.000
|
23.000
|
25.000
|
28.500
|
|
5) SGPT
|
|
20.000
|
23.000
|
25.000
|
28.500
|
|
6) Total Protein
|
|
20.000
|
23.000
|
25.000
|
28.500
|
|
7) Albumin
|
|
20.000
|
23.000
|
25.000
|
28.500
|
|
8) Globulin
|
|
20.000
|
23.000
|
25.000
|
28.500
|
|
|
|
|
|
|
|
|
c.
Gula Darah
|
|
|
|
|
|
|
1) Kadar Gula Darah Puasa
|
|
20.000
|
23.000
|
25.000
|
28.500
|
|
2) Kadar Gula 2 jam PP
|
|
20.000
|
23.000
|
25.000
|
28.500
|
|
3) Kadar Gula sesaat
|
|
20.000
|
23.000
|
25.000
|
28.500
|
|
|
|
|
|
|
|
|
d. Lemak Darah
|
|
|
|
|
|
|
1) Kolesterol Total
|
|
20.000
|
23.000
|
25.000
|
28.500
|
|
2) HDL Kolesterol
|
|
20.000
|
23.000
|
25.000
|
28.500
|
|
3) LDL Kolesterol
|
|
20.000
|
23.000
|
25.000
|
28.500
|
|
|
|
|
|
|
|
|
e.
Fungsi Ginjal
|
|
|
|
|
|
|
1) Ureum
|
|
20.000
|
23.000
|
25.000
|
28.500
|
|
2) Sorum Creatinin
|
|
20.000
|
23.000
|
25.000
|
28.500
|
|
3) Uric Acid
|
|
20.000
|
23.000
|
25.000
|
28.500
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
CANGGIH
|
|
|
|
|
|
|
Triglyserida
|
|
22.000
|
27.000
|
29.000
|
33.000
|
|
4.
KHUSUS/DRUG MONITORING NARKOBA ( 1 Parameter )
|
|
|
|
|
|
|
a. Amphetamin
|
|
20.000
|
23.000
|
25.000
|
28.500
|
|
b. Benzodiasepin
|
|
20.000
|
23.000
|
25.000
|
28.500
|
|
c. Cocain
|
|
20.000
|
23.000
|
25.000
|
28.500
|
|
d. Ganja / Metamphetamin
|
|
20.000
|
23.000
|
25.000
|
28.500
|
|
e. Opium / Morphin
|
|
20.000
|
23.000
|
25.000
|
28.500
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.
FAAL HEMOSTASIS
|
|
|
|
|
|
|
a. PTT
|
|
30.000
|
36.000
|
39.000
|
42.000
|
|
b. APTT
|
|
30.000
|
36.000
|
39.000
|
42.000
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.
ELEKTROLIT
|
|
|
|
|
|
|
a. Natrium
|
|
36.000
|
38.000
|
40.000
|
42.000
|
|
b. Kalium
|
|
36.000
|
38.000
|
40.000
|
42.000
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.
RESISTENSI KUMAN
|
|
120.000
|
130.000
|
140.000
|
150.000
|
|
8.
TEST HIV
|
|
30.000
|
32.000
|
34.000
|
36.000
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B.
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
|
|
|
|
|
|
|
1.
Skull AP + LAT
|
|
80.000
|
115.000
|
135.000
|
160.000
|
|
2.
Thorax/BOF/Pelvis
|
|
50.000
|
75.000
|
95.000
|
120.000
|
|
3.
Lumbal Sacral AP + LAT
4.
Vertb Thorax AP + LAT
|
|
100.000
100.000
|
120.000
120.000
|
140.000
140.000
|
170.000
170.000
|
|
5.
Cervical AP + LAT + OBL
|
|
160.000
|
180.000
|
200.000
|
240.000
|
|
6.
Extrimitas Atas
|
|
65.000
|
85.000
|
105.000
|
125.000
|
|
7.
Extrimitas Bawah
|
|
65.000
|
85.000
|
105.000
|
125.000
|
|
8.
IVP 30 menit
|
|
240.000
|
275.000
|
335.000
|
425.000
|
|
9.
IVP 60 menit
|
|
300.000
|
320.000
|
370.000
|
525.000
|
|
10. Panoramic
|
|
50.000
|
80.000
|
115.000
|
140.000
|
|
11. Rontgen Foto Dental
|
|
30.000
|
50.000
|
70.000
|
90.000
|
|
12. USG
|
|
|
|
|
|
|
a. USG Abdomen
|
|
125.000
|
125.000
|
125.000
|
125.000
|
|
b. USG Obsgyn / Kandungan
|
|
100.000
|
100.000
|
100.000
|
100.000
|
|
c. USG Obsgyn 4 D
|
|
350.000
|
350.000
|
350.000
|
350.000
|
|
d. USG Transvaginal
|
|
150.000
|
150.000
|
150.000
|
150.000
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C. PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN
ELEKTROMEDIK
|
|
|
|
|
|
|
1.
ECG
|
|
35.000
|
40.000
|
45.000
|
50.000
|
|
2.
ECT
|
|
|
|
|
|
|
a. ECT Konvensional
|
|
50.000
|
55.000
|
60.000
|
70.000
|
|
b. ECT Berpremedikasi
|
|
50.000
|
55.000
|
60.000
|
70.000
|
|
c. Hitop Therapy
|
|
70.000
|
80.000
|
85.000
|
100.000
|
|
3.
Brain Mapping / EEG
|
|
150.000
|
200.000
|
250.000
|
325.000
|
|
4.
Terapi dan Diagnostik Autis
|
|
150.000
|
200.000
|
250.000
|
325.000
|
|
5.
Tarip Paket Hitop Therapy
(10x terapi)
|
|
350.000
|
400.000
|
425.000
|
500.000
|
|
|
|
|
|
|
|
Keterangan :
1.
Tarif pemeriksaan penunjang diagnostik
pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan tarif pemeriksaan sejenis dari tarif
pasien rawat inap kelas III.
2.
Tarif pemeriksaan pelayanan penunjang
diagnostik pasien rawat jalan yang berasal dari rujukan swasta ditetapkan sama
dengan tarif pemeriksaan sejenis dari pasien rawat inap kelas II.
3.
Pemeriksaan yang berasal dari pasien
rawat inap di dalam RS dikenakan tarif sesuai tarif kelas perawatan.
4.
Pemeriksaan Darah Lengkap dan Urine
Lengkap merupakan pemeriksaan paket.
5.
Pemeriksaan gambaran Darah Tepi, Malaria,
Golongan Darah, Feces, Sputum, dan Secret, tarif disesuaikan dengan derajat
ketelitian pemeriksaan.
PELAYANAN
TINDAKAN MEDIK
|
|
|
TARIF PELAYANAN
|
|||
|
TINDAKAN MEDIK DAN
TERAPI KECIL
|
|
KELAS III
|
KELAS II
|
KELAS I
|
VIP
|
|
1.
Sederhana
|
|
7.500
|
9.000
|
10.000
|
14.000
|
|
2.
Tindakan Medik dan Terapi
Kecil :
|
|
|
|
|
|
|
a. Bedah Minor (Minor Surgery)
|
|
50.000
|
60.000
|
70.000
|
80.000
|
|
b. Penjahitan Luka / simpul
|
|
4.000
|
6.000
|
8.000
|
13.000
|
|
c. Perawatan luka
|
|
|
|
|
|
|
1)
Kecil
|
|
17.000
|
19.000
|
21.500
|
25.000
|
|
2)
Besar
|
|
30.000
|
32.000
|
35.000
|
40.000
|
|
3)
Luka Bakar
|
|
50.000
|
55.000
|
60.000
|
65.000
|
|
d. Pasang Spalk / Bidai
|
|
9.000
|
12.000
|
15.000
|
20.000
|
|
e. Incisi Abses
|
|
25.000
|
27.500
|
32.000
|
40.000
|
|
f. Pemasangan infus *
|
|
10.000
|
11.000
|
12.000
|
15.000
|
|
g. Pemasangan Kateter *
|
|
10.000
|
11.000
|
12.000
|
15.000
|
|
h. Pemasangan NGT *
|
|
10.000
|
11.000
|
12.000
|
15.000
|
|
i. Pemakaian O2/jam
|
|
15.000
|
17.500
|
21.000
|
30.000
|
|
j. BLS/ACLS
|
|
45.000
|
48.000
|
51.000
|
55.000
|
|
k. Exterpasi Benda Asing
|
|
30.000
|
34.000
|
37.000
|
45.000
|
|
l.
Defribilator/Cardioversi monitoring ECG
|
|
100.000
|
110.000
|
125.000
|
150.000
|
|
m. Suction
|
|
10.000
|
12.000
|
15.000
|
20.000
|
|
n. Bedside Monitor / 6 jam
|
|
15.000
|
17.500
|
21.000
|
30.000
|
|
o. Observasi UGD / 6 jam
|
|
50.000
|
53.000
|
57.500
|
65.000
|
|
p. Nebulizer ( belum termasuk obat )
|
|
20.000
|
23.000
|
25.000
|
30.000
|
|
q. EKG
|
|
35.000
|
40.000
|
45.000
|
55.000
|
|
r. Injeksi IV / IM
|
|
7.500
|
8.000
|
10.000
|
15.000
|
|
s. Fixasi
|
|
15.000
|
17.000
|
20.000
|
25.000
|
|
t. Memasang Gips Log Leg
|
|
87.000
|
92.000
|
100.000
|
125.000
|
|
u. Melepas Gips Log Leg
|
|
40.000
|
44.000
|
50.000
|
60.000
|
|
v. Memasang Skin Traction
|
|
40.000
|
44.500
|
50.000
|
60.000
|
Keterangan :
1.
Tarip tindakan medik dan terapi pasien
rawat jalan ditetapkan sama dengan tarip sejenis dari tarip pasien rawat inap
kelas III.
2.
Tarip pelayanan tindakan medik dan terapi
pasien IGD dan rawat jalan yang berasal dari rujukan swasta ditetapkan sama
dengan tarif sejenis dari tarip pasien rawat inap kelas II.
3.
Biaya tindakan tidak termasuk biaya
obat-obatan dan alat kesehatan.
PELAYANAN
PSIKOLOGI
|
|
|
TARIF PELAYANAN
|
|||
|
|
|
KELAS III
|
KELAS II
|
KELAS I
|
VIP
|
|
|
|
|
|
|
|
|
a.
Konseling/Konsultasi khusus
1x
|
|
22.000
|
33.500
|
42.000
|
60.000
|
|
b.
Terapi Keluarga 1 x
|
|
20.000
|
33.750
|
42.000
|
60.000
|
|
c.
Terapi Kelompok
|
|
15.000
|
27.000
|
35.000
|
45.000
|
|
d.
Psikometri Individu :
|
|
|
|
|
|
|
1. Test Kecerdasan
|
|
25.000
|
35.000
|
42.000
|
60.000
|
|
2. Test Kepribadian
|
|
25.000
|
35.000
|
42.000
|
60.000
|
|
3. Bakat/Minat
|
|
20.000
|
27.000
|
35.000
|
45.000
|
|
4. Evaluasi Psikologi/Catatan Perkembangan
|
|
12.500
|
16.500
|
21.000
|
30.000
|
|
e.
Hypnotherapy
|
|
25.000
|
27.000
|
42.000
|
75.000
|
|
f.
Relaksasi
|
|
15.000
|
27.000
|
35.000
|
45.000
|
|
g.
Stress Tes
|
|
40.000
|
48.000
|
52.000
|
56.000
|
|
|
|
|
|
|
|
Keterangan :
1.
Tarip pemeriksaan psikologi pasien rawat
jalan ditetapkan sama dengan tarip sejenis dari tarip pasien rawat inap kelas
III.
2.
Tarip pemeriksaan medik psikologi pasien
IGD dan rawat jalan yang berasal dari rujukan swasta ditetapkan sama dengan
tarip sejenis dari tarip pasien rawat inap kelas II.
0 � a g �? �� :
0cm;margin-left:1.0cm;margin-bottom:.0001pt;text-indent:-18.0pt;line-height:
150%;mso-list:l1 level1 lfo3'>4. Keperawatan
Keterangan :
1. Tarif
pasien rawat darurat ditetapkan sama dengan tarif perawatan kelas II
2. Karcis
untuk Non Psikiatri, ( Fisik ) sudah termasuk Dokumen Medik, Konsultasi Dokter
Umum dan Keperawatan.
|
IPCU
|
|
Keterangan :
1.
Tarif ditetapkan sama
dengan kelas II.
2. Jasa Visite Dokter untuk IPCU ditetapkan sama dengan kelas II.
|
NAPZA
|
|
|
Keterangan :
1.
Tarif ditetapkan sama
dengan kelas II.
2. Jasa Visite Dokter untuk IPCU ditetapkan sama dengan kelas II.
|
4.
Pelayanan Day Care Autis ditetapkan Rp.
25.000,- , untuk Terapi Autis dan Rp. 10.000,- , untuk Terapi Gizi ( makan ).
5.
Karcis untuk Non Psikiatri, (Fisik),
sudah termasuk Dokumen Medik.
PELAYANAN FOTO
AURA
|
|
|
TARIF PELAYANAN
|
|||
|
|
|
KELAS III
|
KELAS II
|
KELAS I
|
VIP
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Klien Umum ( datang ke RSJ. Lawang )
|
|
150.000
|
150.000
|
150.000
|
150.000
|
|
2. Mahasiswa Magang / Pelatihan/Undangan Instansi Lain dan Pegawai
RSJ Dr. Radjiman W. Lawang
|
|
100.000
|
100.000
|
100.000
|
100.000
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Keterangan :
·
Tarip Foto Aura untuk Undangan dari
Instansi Lain, per orang Rp. 100.000,- ditambah biaya akomodasi dan
transportasi; Untuk Paket 10 org , Rp. 1.000.000,- diitambah biaya akomodasi
dan transportasi; Paket 25 org: Rp. 2.000.000,- ditambah biaya akomodasi.
·
Tarip Foto Aura untuk keperluan pameran
yang diselenggarakan atau yang bekerja sama dengan RSJ Dr. Radjiman
Wediodiningrat Lawang disesuaikan dengan kebijakan yang ditetapkan. Petugas
akan mendapatkan Uang Harian sesuai dengan peraturan berlaku.
PELAYANAN MEDIK
GIGI
|
|
|
TARIF PELAYANAN
|
|||
|
|
|
KELAS III
|
KELAS II
|
KELAS I
|
VIP
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A.
Konsultasi/ Pemeriksaan
|
|
19.000
|
30.000
|
40.000
|
50.000
|
|
B.
Pencabutan
|
|
|
|
|
|
|
1.
Gigi Sulung
|
|
30.000
|
40.000
|
45.000
|
50.000
|
|
2.
Gigi Permanen
|
|
45.000
|
55.000
|
60.000
|
65.000
|
|
3.
Gigi Permanen dengan
Komplikasi
|
|
60.000
|
75.000
|
80.000
|
85.000
|
|
4.
Odontectomy ringan
|
|
150.000
|
200.000
|
225.000
|
250.000
|
|
5.
Odontectomy berat
|
|
175.000
|
300.000
|
325.000
|
350.000
|
|
C.
Konservasi
|
|
|
|
|
|
|
1.
Tumpatan Sementara
|
|
30.000
|
35.000
|
40.000
|
45.000
|
|
2.
Tumpatan Glass Ionomer
Kecil
|
|
40.000
|
50.000
|
55.000
|
60.000
|
|
3.
Tumpatan Glass Ionomer
Sedang
|
|
50.000
|
60.000
|
65.000
|
70.000
|
|
4.
Tumpatan Glass Ionomer
Besar
|
|
60.000
|
70.000
|
75.000
|
80.000
|
|
5.
Tumpatan Komposit Kecil
|
|
60.000
|
65.000
|
70.000
|
75.000
|
|
6.
Tumpatan Komposit Sedang
|
|
70.000
|
75.000
|
80.000
|
85.000
|
|
7.
Tumpatan Komposit Besar
|
|
80.000
|
85.000
|
90.000
|
95.000
|
|
D. Perawatan Saluran Akar :
|
|
|
|
|
|
|
1.
Devitalisasi
|
|
29.000
|
35.000
|
40.000
|
45.000
|
|
2.
Sterilisasi
|
|
28.000
|
35.000
|
40.000
|
45.000
|
|
3.
Pengisian Saluran Akar
|
|
32.000
|
40.000
|
45.000
|
50.000
|
|
E. Perawatan Saluran Akar Anterior (One Visit)
|
|
100.000
|
125.000
|
130.000
|
135.000
|
|
F. Scalling per rahang
|
|
45.000
|
75.000
|
80.000
|
85.000
|
|
G. Bedah Mulut
:
|
|
|
|
|
|
|
1.
Incisi Abses
|
|
40.000
|
80.000
|
85.000
|
90.000
|
|
2.
Operculectomy
|
|
46.000
|
80.000
|
85.000
|
90.000
|
|
H. Dental Laboratorium :
|
|
|
|
|
|
|
1.
Full Denture Ra / Rb
|
|
200.000
|
200.000
|
200.000
|
200.000
|
|
2.
Partial Denture
|
|
|
|
|
|
|
a. Selfcure
|
|
125.000
|
125.000
|
125.000
|
125.000
|
|
b. Heatcure
|
|
18.000
|
18.000
|
18.000
|
18.000
|
|
3.
Penambahan Gigi Berikutnya
|
|
18.000
|
18.000
|
18.000
|
18.000
|
|
4.
Reparasi
|
|
|
|
|
|
|
a. Penambahan Gigi
|
|
50.000
|
50.000
|
50.000
|
50.000
|
|
b. Penambahan Klamer
|
|
20.000
|
20.000
|
20.000
|
20.000
|
|
c. Retak/ Patah (Full/ Partial Denture)
|
|
50.000
|
50.000
|
50.000
|
50.000
|
|
d. Rebasing Full Denture
|
|
80.000
|
80.000
|
80.000
|
80.000
|
|
e. Rebasing Partial Denture
|
|
60.000
|
60.000
|
60.000
|
60.000
|
|
I. Pelayanan Gigi Tiruan Lepasan :
|
|
|
|
|
|
|
1.
Full Denture Ra / Rb
|
|
2.500.000
|
2.500.000
|
2.500.000
|
2.500.000
|
|
2.
Partial Denture
|
|
|
|
|
|
|
c. Selfcure
|
|
175.000
|
175.000
|
175.000
|
175.000
|
|
d. Heatcure
|
|
225.000
|
225.000
|
225.000
|
225.000
|
|
3.
Penambahan Gigi Berikutnya
|
|
50.000
|
50.000
|
50.000
|
50.000
|
|
4.
Reparasi
|
|
|
|
|
|
|
a. Penambahan Gigi
|
|
100.000
|
100.000
|
100.000
|
100.000
|
|
b. Penambahan Klamer
|
|
50.000
|
50.000
|
50.000
|
50.000
|
|
c. Retak/ Patah Full Denture
|
|
90.000
|
90.000
|
90.000
|
90.000
|
|
d. Retak/ Patah Partial Denture
|
|
75.000
|
75.000
|
75.000
|
75.000
|
|
e. Rebasing Full Denture
|
|
150.000
|
150.000
|
150.000
|
150.000
|
|
f. Rebasing Partial Denture
|
|
100.000
|
100.000
|
100.000
|
100.000
|
|
|
|
|
|
|
|
Keterangan :
1. Pasien
dari Rujukan Luar/Konsulan dari Luar RS ditetapkan sama dengan tarip kelas I.
2. Pasien
Umum, Pasien Ruang VIP, I, II ditetapkan sama dengan tarip kelas II.
3. Pasien
Jamkesmas dan Pegawai RSJ Dr. Radjiman W. Lawang ditetapkan sama dengan tarip
kelas III.
4. Tarip
Pasien Askes sesuai dengan Tarip Askes.
5. Tarip
Dental Laboratorium Kelas II, I, VIP disamakan tarip Dental Laboratorium kelas
III.
PELAYANAN
REHABILITASI MENTAL
|
|
|
TARIF PELAYANAN
|
|||
|
|
|
KELAS III
|
KELAS II
|
KELAS I
|
VIP
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A. Paket Pelayanan Rehab Mental
|
|
116.000
|
124.000
|
132.000
|
138.500
|
|
B. Pelayanan Day Care
|
|
35.000
|
35.000
|
35.000
|
35.000
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Keterangan :
1. Tarip
pelayanan rehabilitasi mental pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan tarip
sejenis pasien rawat inap kelas III.
2. Tarip
pelayanan rehabilitasi mental pasien rawat jalan yang berasal dari rujukan
swasta ditetapkan sama dengan tarip sejenis dari tarip pasien rawat inap kelas
II.
3. Tarip
Pelayanan rehabilitasi mental diselenggarakan per paket terdiri dari 14 kali
tindakan yaitu :
a.
Seleksi pertama 1 kali tindakan
b.
Terapi kerja 5 kali tindakan
c.
Latihan Kerja percobaan 4 kali tindakan
d.
Latihan kerja pengarahan / bengkel kerja
terlindung 3 kali tindakan
e.
Seleksi kedua/evaluasi 1 kali tindakan
PELAYANAN REHABILITASI
FISIK
|
|
|
TARIF PELAYANAN
|
|||
|
|
|
KELAS III
|
KELAS II
|
KELAS I
|
VIP
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
Tindakan Fisioterapi
|
|
|
|
|
|
|
a. SWD
|
|
15.000
|
18.000
|
20.500
|
23.000
|
|
b. Electrical Stimulasi :
|
|
|
|
|
|
|
1) Sedang
|
|
15.000
|
18.000
|
20.500
|
23.000
|
|
2) Canggih
|
|
17.500
|
20.000
|
22.500
|
25.000
|
|
c.
Traksi
|
|
|
|
|
|
|
1) Servical
|
|
15.000
|
18.000
|
20.500
|
23.000
|
|
2) Lumbal
|
|
15.000
|
18.000
|
20.500
|
23.000
|
|
d.
Ultra Sound
|
|
17.500
|
20.000
|
22.500
|
25.000
|
|
e.
Infra Red
|
|
13.000
|
15.000
|
17.500
|
20.000
|
|
f.
Excercise
|
|
|
|
|
|
|
1) Dengan alat
|
|
15.000
|
18.000
|
21.000
|
24.000
|
|
2) Manual ( tanpa alat )
|
|
20.000
|
23.000
|
26.000
|
30.000
|
|
g.
Massage
|
|
20.000
|
23.000
|
26.000
|
30.000
|
|
h.
Topra Therapy
|
|
17.500
|
20.000
|
22.500
|
25.000
|
|
i.
Parafin Bath
|
|
17.500
|
20.000
|
22.500
|
25.000
|
|
j.
Nebulizer
|
|
17.500
|
20.000
|
22.500
|
25.000
|
|
k.
Terapi Laser
|
|
22.000
|
25.000
|
28.000
|
31.000
|
|
l.
Vacum Terapi
|
|
15.000
|
18.000
|
20.500
|
23.000
|
|
m.
Bone Densitometri
|
|
27.000
|
29.000
|
31.000
|
33.000
|
|
n.
TMS
|
|
110.000
|
120.000
|
130.000
|
140.000
|
|
Tarif Paket (5x
Terapi/tindakan)
|
|
|
|
|
|
|
A.
SWD/ES/Traksi/exc dg
alat/IR/Vacum terapi
|
|
60.000
|
70.000
|
80.000
|
90.000
|
|
B.
ES Canggih/US/Topra terapi/
Exc tanpa alat/Massage/ parafin bath/ Nebulizar
|
|
70.000
|
80.000
|
90.000
|
100.000
|
|
C.
TMS
|
|
450.000
|
480.000
|
520.000
|
560.000
|
|
2.
Ocupational Therapy
|
|
|
|
|
|
|
a. Tindakan ADL
|
|
20.000
|
23.000
|
26.000
|
30.000
|
|
b. Terapi Productivity
|
|
20.000
|
23.000
|
26.000
|
30.000
|
|
c. Sensory Integrasi
|
|
20.000
|
23.000
|
26.000
|
30.000
|
|
d. Terapi Hand Fuctional
|
|
20.000
|
23.000
|
26.000
|
30.000
|
|
3.
Terapi Wicara
|
|
20.000
|
23.000
|
26.000
|
30.000
|
|
|
|
|
|
|
|
Keterangan :
1.
Tarip pelayanan rehabilitasi fisik pasien
rawat jalan ditetapkan sama dengan tarip pemeriksaan sejenis dari tarip pasien
rawat inap kelas III.
2.
Tarip pelayanan rehabilitasi fisik pasien
rawat jalan yang berasal dari rujukan swasta ditetapkan sama dengan tarip pemeriksaan sejenis dari pasien rawat
inap kelas II.
3.
Pelayanan rehabilitasi fisik yang berasal
dari pasien rawat inap didalam rumah sakit ditetapkan tarip sesuai kelas
perawatan.
INSTALASI
PELAYANAN UMUM
|
|
|
TARIF PELAYANAN
|
|||
|
|
|
KELAS III
|
KELAS II
|
KELAS I
|
VIP
|
|
A.
Tarip One Day Care (per
satu hari)
|
|
65.000
|
78.000
|
84.500
|
-
|
|
Pelayanan Umum
|
|
|
|
|
|
|
B.
Rawat Inap
|
|
|
|
|
|
|
1.
Akomodasi (Ruang Perawatan)
|
|
65.000
|
115.000
|
152.000
|
-
|
|
2.
Room Observasi Intensif
(ROI)
|
|
150.000
|
180.000
|
195.000
|
-
|
|
3.
ICU
|
|
400.000
|
480.000
|
520.000
|
-
|
|
C.
Tindakan Medik di Kamar
Bedah
|
|
|
|
|
|
|
1.
Kelompok Bedah Minor I
|
|
300.000
|
360.000
|
390.000
|
-
|
|
2.
Kelompok Bedah Minor II
|
|
400.000
|
480.000
|
520.000
|
-
|
|
3.
Kelompok Bedah Minor III
|
|
500.000
|
600.000
|
650.000
|
-
|
|
4.
Operasi Kecil
|
|
700.000
|
1.000.000
|
2.000.000
|
-
|
|
5.
Operasi Sedang
|
|
4.000.000
|
4.500.000
|
5.000.000
|
-
|
|
6.
Operasi Besar
|
|
6.000.000
|
7.000.000
|
8.200.000
|
-
|
|
D. Kemoterapi
|
|
4.000.000
|
4.000.000
|
4.000.000
|
4.000.000
|
|
E.
Paket Curratage
|
|
2.000.000
|
2.000.000
|
2.000.000
|
2.000.000
|
Keterangan :
1. Tarip
diatas merupakan paket pengobatan : rawat inap (operasi sedang 3 hari, operasi
besar 6 hari), obat (anestesi, analgesik dan antibiotik generik),dan alat habis
pakai.
2. Tidak ada
tarip paket rawat inap untuk operasi kecil.
3. Untuk
Bedah Minor I,II,III tidak termasuk obat dan alat habis pakai.
4. Injeksi
Bolus 7x samadengan 1x Injeksi IV.
5. Operasi
yang dilakukan oleh dokter luar dikenakan sewa OK setara dengan jasa Rumah
Sakit.
� ' s �� @| ow:0;mso-yfti-firstrow:yes'>
Keterangan :
1.
Tarif ditetapkan sama
dengan kelas II.
2. Jasa Visite Dokter untuk IPCU ditetapkan sama dengan kelas II.
im� S e @| �U nbsp;
Tarif pemeriksaan dan tindakan medik
untuk VIP disetarakan dengan kelas I.
4.
Pelayanan Day Care Autis ditetapkan Rp.
25.000,- , untuk Terapi Autis dan Rp. 10.000,- , untuk Terapi Gizi ( makan ).
5.
Karcis untuk Non Psikiatri, (Fisik),
sudah termasuk Dokumen Medik.
PELAYANAN JENAZAH
|
|
|
TARIF PELAYANAN
|
|||
|
|
|
KELAS III
|
KELAS II
|
KELAS I
|
VIP
|
|
MUSLIM
|
|
|
|
|
|
|
a. Perawatan Jenazah
|
|
250.000
|
250.000
|
250.000
|
250.000
|
|
b. Pemakaman / Penguburan
|
|
250.000
|
250.000
|
250.000
|
250.000
|
|
c. Penyimpanan Jenazah / hari
|
|
50.000
|
50.000
|
50.000
|
50.000
|
|
NON MUSLIM
|
|
|
|
|
|
|
a. Perawatan Jenazah
|
|
1.175.000
|
1.175.000
|
1.175.000
|
1.175.000
|
|
b. Pemakaman / Penguburan
|
|
250.000
|
250.000
|
250.000
|
250.000
|
|
c. Penyimpanan Jenazah / hari
|
|
50.000
|
50.000
|
50.000
|
50.000
|
|
d. Pengawetan Jenazah (Formalin)
|
|
400.000
|
400.000
|
400.000
|
400.000
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Keterangan :
·
Tarif
Pemulasaran Jenazah dikenakan Non Kelas
(Khusus untuk Non Muslim, apabila
keluarga menghendaki fasilitas lain, akan disesuaikan)
PELAYANAN
PERAWATAN KULIT
|
|
|
TARIF PELAYANAN
|
|||
|
|
|
KELAS III
|
KELAS II
|
KELAS I
|
VIP
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A.
Facial Produk Lokal
|
|
40.000
|
40.000
|
40.000
|
40.000
|
|
B.
Facial Produk Yonka
|
|
80.000
|
80.000
|
80.000
|
80.000
|
|
C.
Passive Exercise
|
|
180.000
|
180.000
|
180.000
|
180.000
|
|
D. Eye Treatment
|
|
75.000
|
75.000
|
75.000
|
75.000
|
|
E.
Meso Acne
|
|
60.000
|
60.000
|
60.000
|
60.000
|
|
F.
Meso Oksigenating Dry Skin
|
|
60.000
|
60.000
|
60.000
|
60.000
|
|
G.
Meso Oksigenating Oily Skin
|
|
60.000
|
60.000
|
60.000
|
60.000
|
|
H. Meso Detox Dry Skin
|
|
60.000
|
60.000
|
60.000
|
60.000
|
|
I.
Meso Detox Oily Skin
|
|
60.000
|
60.000
|
60.000
|
60.000
|
|
J.
Chemical Peeling A
|
|
100.000
|
100.000
|
100.000
|
100.000
|
|
K.
Mikrodermabrasi
Mikrokristal
|
|
150.000
|
150.000
|
150.000
|
150.000
|
|
L.
Face Lifting
|
|
150.000
|
150.000
|
150.000
|
150.000
|
|
M. Lifting Payudara
|
|
175.000
|
175.000
|
175.000
|
175.000
|
|
N. Buttock Lifting
|
|
175.000
|
175.000
|
175.000
|
175.000
|
|
O.
Meso Firming
|
|
55.000
|
55.000
|
55.000
|
55.000
|
|
P.
Meso Wrinkle
|
|
55.000
|
55.000
|
55.000
|
55.000
|
|
Q.
Meso Hidration
|
|
60.000
|
60.000
|
60.000
|
60.000
|
|
R.
Meso Regenerating
|
|
90.000
|
90.000
|
90.000
|
90.000
|
|
S.
Meso Pigmentation
|
|
70.000
|
70.000
|
70.000
|
70.000
|
|
T.
Meso Calming for Heat
|
|
60.000
|
60.000
|
60.000
|
60.000
|
|
U.
Meso Calming for Iritation
|
|
60.000
|
60.000
|
60.000
|
60.000
|
|
V.
Facial oksigen A
|
|
125.000
|
125.000
|
125.000
|
125.000
|
|
W. Electro caunter (Kaunter)
|
|
100.000
|
100.000
|
100.000
|
100.000
|
|
X.
Chemical peeling B
|
|
250.000
|
250.000
|
250.000
|
250.000
|
|
Y.
Facial oksigen B
|
|
150.000
|
150.000
|
150.000
|
150.000
|
|
Z.
Hydro Therapy
|
|
28.000
|
28.000
|
28.000
|
28.000
|
|
AA. Hydro Therapy + Mandi
Susu
|
|
38.000
|
38.000
|
38.000
|
38.000
|
|
AB. Hydro Therapy
+ Mandi Rempah
|
|
42.000
|
42.000
|
42.000
|
42.000
|
|
AC. Hydro Therapy
+ Aroma Terapi
|
|
36.000
|
36.000
|
36.000
|
36.000
|
|
AD. Hydro Therapy
+ Mandi Susu dan Rempah
|
|
50.000
|
50.000
|
50.000
|
50.000
|
|
AE. Hydro Therapy
+ Mandi Susu dan Aroma Terapi
|
|
44.000
|
44.000
|
44.000
|
44.000
|
|
AF. Sauna
|
|
20.000
|
20.000
|
20.000
|
20.000
|
|
AG. Skin Light
|
|
175.000
|
175.000
|
175.000
|
175.000
|
|
|
|
|
|
|
|
Keterangan :
1. Tarif
berlaku Non Kelas, Tarif adalah tarif 1 kali perawatan, tarif paket sesuai dengan daftar paket perawatan
kulit terlampir.
2. Untuk
Pegawai RSJ. Dr. Radjiman W. Lawang mendapatkan diskon 20% untuk tarif non
paket.
3. Tarif paket untuk pegawai sama dengan tarif umum.
MEDIKOLEGAL
|
|
|
TARIF PELAYANAN
|
|||
|
|
|
KELAS III
|
KELAS II
|
KELAS I
|
VIP
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Surat Keterangan Bebas Narkoba
|
|
60.000
|
60.000
|
60.000
|
60.000
|
|
2. Surat Keterangan untuk Anak Sekolah
|
|
25.000
|
25.000
|
25.000
|
25.000
|
|
3. Visum et Repertum
|
|
200.000
|
200.000
|
200.000
|
200.000
|
|
4. Surat Keterangan Sehat Jiwa untuk Umum
|
|
125.000
|
125.000
|
125.000
|
125.000
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Keterangan :
1. Termasuk
biaya :
a. Pemeriksaan
Psikometri
b. Karcis
dan dokumen medik
2. Tidak
masuk biaya
a. Penunjang
Diagnostik/akomodasi/ obat-obatan/alkes dan pemeriksaan medik lainnya selama
observasi
3. Tarif
Medikolegal dikenakan Non Kelas
angV � s y �� @| size:12.0pt;
line-height:150%;font-family:Cambria;color:black'>400.000
400.000
Keterangan :
·
Tarif
Pemulasaran Jenazah dikenakan Non Kelas
(Khusus untuk Non Muslim, apabila
keluarga menghendaki fasilitas lain, akan disesuaikan)
AMBULANCE
|
|
|
TARIF PELAYANAN
|
|||
|
|
|
KELAS III
|
KELAS II
|
KELAS I
|
VIP
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A. Sewa Ambulance dalam kota/luar kota (max 20 km)
|
|
125.000
|
125.000
|
125.000
|
125.000
|
|
|
|
|
|
|
|
Keterangan :
1. Untuk
sewa lebih dari 20 km ditambah per
kilometer PP x Rp 5.000
2. Tarif
sewa menginap ditambah Rp. 300.000,- / malam atau disesuaikan dengan biaya
setempat.
3. Tarif
sewa ambulance di luar tugas dinas belum termasuk biaya sopir.
LAIN - LAIN
|
|
|
TARIF PELAYANAN
|
|||
|
|
|
KELAS III
|
KELAS II
|
KELAS I
|
VIP
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Akomodasi Keluarga Pasien VIP / orang / hari
|
|
75.000
|
75.000
|
75.000
|
75.000
|
|
|
|
|
|
|
|
Keterangan :
·
Biaya
termasuk penginapan dan makan ( khusus untuk keluarga pasien yang menggunakan fasilitas penginapan).
Tidak ada komentar:
Posting Komentar